فارسی English |
 کنگره های قلب و عروق
بازدید  30

دکتر قویدل: بیماری عروق کرونر


هر عضوی از بدن ما جهت حفظ حیات و سلامت و مهم تر از آن تامین انرژی جهت عملکرد طبیعی خود نیاز به خونرسانی دارد که توسط عروق ویژه ای این مهم تحقق می یابد. قلب ما با عملکرد خود خون اکسیژن دار را به سراسر بدن هدایت می کند و خون برگشتی از اعضاء مختلف را جهت جبران اکسیـژن مصرف شـده به سمـت ریه ها پمپ می کند. قلب انسان حین استراحت بطور متوسط در هر دقیقه بین 70 تا 80 بار منقبض می شود و در همین مدت حدود 4 لیتر خون را به کل بدن پمپ می کند. طبیعی است که قلب ما برای اینکه بتواند چنین کارآئی بالائی بدون وقفه طی سال های عمر ما داشته باشد، به خونرسانی مناسب جهت تامین اکسیژن، انرژی و عناصر لازم برا ی عملکرد خود نیاز دارد. به همین دلیل قلب در هر انقبـاض خود اولین عضوی را که مشـروب می کند خود عضله قلب است. عضله قلـب را اصطلاحاٌ میوکـارد می نامیم و عروقـی که خـون را به این عضلـه می رساند عروق کرونر یا تاجی می نامیم.

آناتومی عروق کرونر:

گردش خون قلب ما توسط دو شاخه اصلی چپ و راست تامین می شود. شاخه کرونری راست عموماٌ از طریق یک دهانه مستقل از ریشه آئورت جدا می شود که به اسم علمی (Right Coronary Artery) R.C.A خوانده می شود. این رگ پس از اینکه چند شاخه عروقـی جانبی جهت مشروب کردن سمت راست قلـب و بخشی از سیستم هدایتی قلب می دهد خود به دو شاخه انتهائی تقسیم می شود که علاوه بر مشروب کردن قسمتی از قاعده قلب و دیواره بین بطنی، ارتباطاتی با سیستم کرونری چپ نیز پیدا می کند. این دو شاخه کرونری را اصطلاحاٌ P.D.A(Posterior Descending Artery)  و شاخه P.R.L(Poster lateral branch) می نامیم.

سیستم کرونری چپ نیز از یک دهانه دیگری از ریشه آئورت صعودی منشاء می گیرد. ابتدائی ترین قسمت شاخه چپ که معمولاٌ 2- 1 سانتی متر بیشتر طول ندارد اصطلاحاٌ L.M (Left Main) می نامیم و پس از آن به دو شاخه اصلی به نام شاخه نزولی قدامی یا L.A.D(Left Anterior Descending)  و شاخه سیرکومفلکس چپ یا L.C.X(Left Circumflex Artery) تقسیم می شود.

شاخه LAD که به نوعی مهم ترین رگ کرونری است قسمت عمده ای از بطن چپ و دیواره بطنی را مشـروب می سازد . شاخه LCX نیز به شاخه هائی به نامOM (Obtus Marginalis)  تقسیم می شود که معمولاٌ تعداد اینها 3-1 عدد است.

تعریف بیماری و عوامل زمینه ساز بیماری:

بطور کلی هرگاه یک یا چند تنگی یا انسداد در مسیر عروق کرونری وجود داشته باشد و منجر به کاهش میزان خون عبوری از مسیر رگ گردد، بیماری عروق کرونر نامیده می شود. مهم ترین و شایع ترین علت تنگی یا انسداد کامل عروق کرونر تصلب شرائین یا آترواسکلروز (Atherosclerosis) است. بیماری های دیواره شریان ها که اصطلاحاٌ آرتریت گفته می شود، تروما، بیماری مادرزادی و گاهاٌ آمبولی به داخل عروق کرونر هم از علل نا معمول بیماری عروق کرونر هستند.

آترواسکلروز حالتی است که به علت رسوب مواد مختلفی در داخل عروق سبب تنگی و حتی انسداد کامل یک رگ می تواند باشد. این مجموعه رسوبی را که اصطلاحاٌ پلاک «Plaque» می نامیم. خود از اجزائی ساخته شده است که مهمترین آنها عبارتند از: اجزاء چربی بخصوص کلسترول، کلسیم و محصولات خونی نظیر پلاکت و فیبرین که یکی از اجزاء سیستم انعقادی گردش خون است.

اصولاٌ پروسه آترواسکلروز زمانی شروع می شود که داخلی ترین لایه جدار شریان ها (اندوتلیوم) به نوعی دچار آسیب شده باشد. پیش زمینه های متعددی برای شروع این آسیب و تشکیل پلاک و در نهایت بروز آترواسکلروز شناخته شده اند که مهمترین آنها عبارتند ازمصرف دخانیات، فشار خون بالا( هیپرتانیون) ، بی تحرکی و چاقی، میزان بالای کلسترول و تری گلیسیرید خون، سن بالا، بیماری قند( دیابت) و زمینه های ارثی و تیپ شخصیتی.

باید توجه کرد که بسیاری از این عوامل خطر ساز (ریسک فاکتورها) بالقوه قابل کنترل هستند و به سادگی می توان متوجه شد که با عدم مصرف دخانیات، رژیم غذایی مناسب، فعالیت بدنی و ورزش مرتب به منظور تنظیم وزن بدن و فشار خون، میزان چربی های خون و حتی کنترل بیماری قند می توان به میزان قابل توجهی از بروز پدیده آترواسکلروز و بیماری عروق کرونر پیشگیری کرد.

نکته مهم دیگری که حتماٌ باید توجه داشت اینست که آترواسکلروز یک رخداد مزمن است یعنی اینکه طی سال ها ممکن است دچار درجاتی از آترواسکلروز باشیم بدون اینکه علامتی از بیماری داشته باشیم. بنابراین بیماری عروق کرونر نه یک شبه ایجاد می شود و نه یک شبه قابل پیشگیری و درمان است، لذا لازم است سبک زندگی خود را در تمام مدت عمر به صورت مناسبی تنظیم کنیم. سه عامل کار و فعالیت، استراحت و خواب و تغذیه سبک زندگی ما را مشخص می کنند. امروز تنش های مختلف زندگی ( استرس ها ) نقش بسیار مهمی در بروز بیماری عروق کرونر دارند. تنش ها هم به صورت مستقیم و به واسطه ترشح مواد خاصی در بدن و هم به صورت غیر مستقیم به واسطه افزایش ضربان قلب، فشار خون و افزایش نیاز به مصرف خون می توانند بستر مناسبی برای بروز یا تشدیدبیماری عروق کرونر شوند. گرچه انتظار از بین بردن تمامی این تنش ها در دنیای امروزی غیر واقعی بنظر می رسد ولی کاستن این تنش ها امری ممکن و بسیار سودمند است. همچنین خیلی از اوقات می توان با افزایش باورهای ذهنی و دینی و آمادگی و آرامش روانـی بیشتـر تحمل این استـرس ها را راحت تر کرد تا از تاثیر روانی و جسمی این تنش ها به میزان قابل توجهی کاسته شود. لازم است به این نکته توجه داشته باشیم که فعالیت های روزه مره و شغلی نمی تواند جایگزین فعالیت های ورزشی مرتب باشد. گرچه افرادی که فعالیت های روزمره بیشتری دارند و مشاغلی دارند که تلاش و فعالیت بدنی بیشتری را می طلبد، در مقایسه با افرادی که شغل های اداری و به اصطلاح پشت میز نشینی دارند عموماٌ شرایط بهتری از نظر پیشگیری بیماری عروق کرونر می توانند داشته باشند ولی نباید فعالیت های ورزشی روزمره حداقل 20- 15 دقیقه ای را فراموش کنیم چرا که فعالیت های شغلی روزمره عموماٌ در محیط بیرونی و درونی تنش زائی انجام می شود در حالیکه فعالیت های ورزشی مثل پیاده روی، حرکات نرمشی، شنا، دوچرخه سواری، کوهنوردی، در یک فضای ذهنی آرام و محیط کم استرس انجام می شوند. گرچه انجام فعالیت های ورزشی در ابتدای صبح به دلیل هوای مطلوب تر مرسوم است و برخی نیز توجیه می کنند ولی تفاوتی در زمان های مختلف شبانه روز برای ورزش نبایستی متصور بود و هر فردی متناسب با سن، شغل، ساعات خواب می تواند زمان مناسبی برای فعالیت های ورزشی انتخاب کند تا سختی بیدار شدن از خواب صبحگاهی، عدم وجود زمان کافی، مشغله زیاد بهانه ای برای ورزش نکردن یا ترک آن نگردد. اما تداوم ورزش، برنامه منظم ورزشی، افزایش تدریجی زمان و شدت فعالیت فیزیکی نقش بسزائی در سلامتی قلبی ما می تواند داشته باشد.

 

علائم بیماری عروق کرونر:

درد سینه بارزترین و شایع ترین علامت بیماری است. این درد را به نام آنژین صدری می شناسیم. درد سینه با منشاء قلبی عموماٌ تمام سطح سینه را فرا می گیرد گرچه ممکن است قسمت محدودی از سینه دچار درد گردد و یا حتی تنها بیمار احساس درد سوزشی سر دل پیدا کند و یا اینکه تنها احساس سنگینی و فشار روی قفسه سینه خود کند. این درد می تواند به گردن، چانه، بازوی چپ، شانه چپ و بین دو کتف انتشار پیدا کند. مهمترین مشخصه این گونه درد های سینه این است که معمولاٌ باانجام فعالیت مثل کار کردن، دویدن، بالا رفتن از پله، پیاده روی در مسیر سربالائی، صرف یک غذای سنگین و حجیم و یا هیجانات روحی شدید ایجاد می شود یا در اثر این عوامل شدت درد بیشتر می شود، معمولاٌ دقایقی طول می کشد و بیمار را مجبور به قطع فعالیت فیزیکی و استراحت می کند و عموماٌ با دقایقی استراحت درد ساکت می شود و وقتی بیمار فعالیت خود را از سر می گیرد مجدداٌ درد با همان مشخصات تکرار می شود. این فرم مشخص درد سینه قلبی را اصطلاحاٌ آنژین صدری پایدار (stable) می نامیم. درد سینه با منشاء بیماری عروق کرونری همیشه با انجام فعالیت فیزیکی ایجاد نمی شود. این درد ممکن است بطور ناگهانی در حین استراحت نیز رخ دهد یا حتی بیمار با درد سینه از خواب صبحگاهی بیدار شود. این حالت مخصوصاٌ در بیمارانی که علایمی از آنژین صدری پایدار قبلاٌ داشتند و یک روز کاری پر استرس و سنگین را پشت سر گذاشته اند، بیشتر دیده می شود. این درد معمولاٌ زمان بیشتری طول می کشد و حتی ممکن است بیمار بیش از نیمساعت این درد را تجربه کند. این بیماران معمولاٌ احساس سنگینی و فشار در کل قفسه خود دارند و فشار یک سنگ بزرگ را روی سینه خود حس می کنند و یا اینکه احساس سوزش شدید و منتشر در سینه خود می کنند که باز ممکن است به گردن، بین دو کتف، سر دل، شانه و بازوی چپ انتشار پیدا کند. این گونه درد سینه قلبی را آنژین صدری ناپایدار(unstable Angina) می نمامیم. این نوع آنژین صدری معمولا بیانگر درگیری وسیع تر عروق کرونر و شدت وخامت بیماری است و توجه ویژه و عاجلی می طلبد.

 یکی دیگر از علایم مهم بیماری عروق کرونری احساس خستگی زودرس است. هر زمان فردی احساس کرد که نسبت به گذشته توانائی جسمی کمتری در انجام کار های مشابه روزمره دارد بایستی به فکر بیماری عروق کرونر هم باشد. به عنوان مثال اگر محل کار یا زندگی فردی در طبقه دوم ساختمانی باشد و متوجه شود دیگر به راحتی گذشته نمی تواند پله ها را بالا برود و زودتر از معمول خسته می شود یا دچار درد و سنگینی قفسه سینه می شود، لازم است به پزشک خود مراجعه و تحت بررسی قرار گیرد.

تنگی نفس حین فعالیت و به بیان ساده تر «کم آوردن نفس» یکی دیگر از علائم مهم بیماری است. بیمارانی که درگیری عروق کرونری دارند در جریان فعالیت بدنی خود به دلیل افزایش نیاز به اکسیژن و خونرسانی و عدم پاسخگوئی مناسب قلب این افراد در تامین نیاز فوق دچار احساس تنگی نفس و نفس نفس زدن بیمار می شود. البته بایستی توجه کرد که همه انسان ها متناسب با شرایط جسمی خود با انجام فعالیت های سنگین بدنی دچار این حالت می شوند ولی نکته اساسـی اینست که در بیماری عروق کرونـر، فـرد با انجـام فعالیت های سـاده مثل

بالا رفتن از چند پله، راه رفتن سریع، بالا آمدن از سربالائی، حمل یک وسیله نه چندان سنگین دچار تنگی نفس می شود. نکته مهم تر اینست که بیمار با انجام فعالیت هائی که قبلاٌ به راحتی انجام می داد دچار تنگی نفس گردد و این تغییر وضعیت و شرایط بسیار حائز اهمیت است.

لازم به یادآوری است افرادی که از بیماری دیابت رنج می برند ممکن است علیرغم درگیری عروق کرونر دچار آنژین صدری مشخصی نشوند و تنها تظاهر بیماری، احساس خستگی زودرس و تنگی نفس فعالیتی باشد.

 

عوارض آترواسکلروز و تنگی عروق کرونر:

همانطور که قبلاٌ اشاره شد، فرایند آترواسکلروز یک سیر بطئی دارد که حتی در برخی از افرادی که عوامل مستعد کننده زیادی دارند از سنین جوانی شروع می شود. با گذشت سال ها پلاکهای داخل عروقی وسیع تر شده و سبب تنگ تر کردن بیشتر فضای داخلی عروق کرونر می شوند و در نهایت به یک حد بحرانی می رسد. این آستانه بحرانی معمولاٌ زمانی است که پروسه آترواسکلروز سبب کاهش سطح مقطع رگ به میزان حداقل 75٪ گردد. در این زمان است که بیمار دچار علائم بیماری شده و آنژین صدری پایدار را تجربه می کند. در این شرایط وقتی بیمار در حال استراحت است میزان نیاز قلب فرد به جریان خون توسط سیستم عروق کرونر قابل تاٌمین است و اتفاقی رخ نمی دهد. اما وقتی این بیمار فعالیت فیزیکی پیدا می کند یا به علت هر گونه استرس روانی و جسمی فعالیت قلبی وی افزایش می یابد، میزان خونی که از رگ های کرونر تنگ شده عبور می کند. برای تامین نیاز های افزایش یافته قلب وی کفایت نمی کند و یک نا همخوانی بین میزان نیاز و مصرف به خون اکسیژن دار و میزان تاٌمین این خون مورد نیاز پیدا می شود. این عدم تناسب در خون رسانی به خود ماهیچه قلب را اصطلاحاٌ ایسکمی قلبی می نامیم. شاه علامت ایسکمی قلبی، آنژین صدری است، که در واقـع یک واکنـش جبـرانی هم می تواند داشته باشد چرا که درد باعث می شود بیمار قادر به ادامه فعالیت نباشد و دست از فعالیت بردارد که همین امر نیاز به خونرسانی را کم می کند و سبب رفع درد سینه می شود. متعاقب هر گونه ایسکمی متابولیسم هوازی قلب کم شده و متابولیسم بی هوازی که نیازی به وجود اکسیژن ندارد، فعالیت خود را شروع می شود. در نتیجه این متابولیسم بی هوازی موادی تولید می شوند که بطور مستقیم می تواند انقباضات ماهیچه قلب را بطور موضعی کاهش دهد و سبب بروز ضعف پمپ قلبی و پدیدار شدن علائمی نظیر تنگی نفس و احساس خستگی زودرس گردد. در این مرحله از بیماری اگر بیمار آگاه باشد و با مراجعه به موقـع و تشخیص زودرس بیمـاری اقدام های درمانی لازم انجام گیرد، بیماری عروق کرونر را می توان بدون بجا گذاشتن عارضه مهم درمان کرد. اما متاٌسفانه روند بیماری همیشه چنین نیست، چرا که برخی از بیماران به عایم خود توجهی نمی کنند و علایم خود را به استرس های کاری، خستگی جسمی، ناراحتی معده و غیره نسبت می دهند تا اینکه شدت درد به حدی باشد که آنها را مجبور به توجه و مراجعه به پزشک کند. در یک دسته دیگر از بیماران، علیرغم اینکه شدت تنگی به حد و اندازه ای که گفتیم نرسیده است و لذا علامت قابل توجهی ندارند ولی بطور حاد دچار تغییراتی در پروسه

آترواسکلروز خود می شوند که اولین علامت شان یک آنژین صدری ناپایدار و حتی یک سکته قلبی است. اما این تغییرات کدامند:

دو تغییر عمده در پروسه آترواسکلروز وجود دارد که سبب تنگی بسیار شدید و یا انسداد کامل عروق کرونر بصورت حاد می شوند. یکی اینکه قسمتی از پلاک آترومی در اثر تغییر در محتوی خود پلاک، افزایش ناگهانی فشار خون و یک سری عوامل دیگر از بستر خود جدا شده و فضای داخلی رگ را در محل خود مسدود می کند یا اینکه گوشه ای از پلاک بطور کامل کنده شده و در اثر گیر کردن و به دام افتادن در این قسمت راه عبور خون را بطور کامل مسدود می سازد.

تغییر حاد دوم اینست که وقتی پلاکی در دیواره عروق کرونر ایجاد می شود، سطح داخلی رگ را از حالت طبیعی خود خارج ساخته و با ایجاد یک سطح خشن و ناصاف زمینه را برای رسوب و تجمع پلاکت های موجود در گردش خون و متعاقب آن ایجاد یک لخته داخل عروقی مهیا می سازد. تشکیل این لخته را که برخلاف آترواسکلروز یک سیر حاد دارد اصطلاحاٌ ترومبوز می نامیم. این لخته تازه تشکیل شده هم مثل پلاک کنده شده،  هم می تواند در محل تشکیل سبب انسداد رگ شود و هم با گیر افتادن در قسمت های انتهائی تر رگ راه جریان عبوری را مسدود کند. وقتی که مسیر جریان خون مسدود می گردد و قسمتی از عضله قلب خونرسانی خود را از دست می دهد و سبب می شود که سلول های عضلانی قلب مایحتاج حیات خود را بطور کامل از دست دهند. اگر این مشکل خونرسانی بیش از 6 ساعت طول بکشد  سلول های عضله برای همیشه از بین می روند و قسمتی از ماهیچه قلب از بین رفته و سلول های موجود در این ناحیه می میرند. این حالت که مرگ سلولی غیر قابل برگشت است را اصطلاحاٌ انفارکتوس می نامیم و چون در عضله قلبی رخ می دهد، انفارکتوس میوکارد می گوئیم که نامی آشنا برای بسیاری از مخاطبین است. وقتی انفارکتوس در قسمتی از ماهیچه قلب رخ می دهد، بتدریج طی ماهها بافتی جایگزین سلولهای عضلانی قلب می شود که دیگر قدرت انقباضی ندارد و لذا هر چه وسعت انفارکتوس بیشتر باشد ماهیچه بیشتری از بین رفتـه و قـدرت پمـپ کردن قلـب را دچار اختـلال شدید تری می کند. بدیهی است در صورتی که طی زمان طلائی 6 ساعت اول پس از بروز یک حمله قلبی بیمار به سرعت مراجعه و تحت تشخیص و درمان به موقع قرار گیرد می توان وسعت ناحیه انفارکتوس را به میزان قابل توجهی کاهش داد و سلول هی عضلانی بیشتری از قلب را نجات داد.

 

عوارض و سیر طبیعی انفارکتوس قلبی:

تظاهر و عوارض یک انفارکتوس قلبی بستگی به شدت و وسعت درگیری عروق کروئنر دارد. و یک طیف وسیع از انفارکتوس بدون علامت تا مرگ ناگهانی را شامل می شود. وقتی انسداد عروق کرونری محدود به یک شاخه اصلی یا چند شاخه جانبی کوچک باشد، انفارکتوس در منطقه کوچکی از عضله قلب اتفاق می افتد که بیمار یا درد سینه ملایمی را سپری می کند و یا حتی ممکن است درد سینه را تجربه نکرده باشد و یا آنرا به خاطر نداشته باشد. بسیاری از این دسته

از بیماران افراد دیابتی هستند که در شاخه انتهائی کرونر راست دچار انسداد شده اند. در این قبیل بیماران حتی ممکن است تنها یافته بیماری وجود شواهدی از انفارکتوس قدیمی در یک نوار قلبی باشد.

تابلوی شایع تر بیماری بصورت درد سینه شدید که بیش از 20- 15 دقیقه طول، همراه با ضعف عمومی و تعریق سرد است. در این بیماران منطقه وسیع تری از عضله قلب دچار مرگ سلولی می شود و عوارض بیماری نظیر کاهش قدرت انقباظی قلب، بی نظمی ضربان قلب شایع تر و بارزتر است. ولی در صورت درمان به موقع و مناسب معمولاٌ سیر طبیعی خوبی را بیماران خواهند داشت.

در سر دیگر طیف بیماری، افرادی قرار دارند که متعاقب بروز یک حمله حاد قلبی دچار مرگ زودرس و حتی مرگ ناگهانی می شوند. خوشبختانه تعداد این بیماران به مراتب کمتر است. در این بیماران یا وسعت درگیری عروق کرونر و از بین رفتن عضله قلب به حدی است که قدرت انقباضی قلب به میزان بسیار زیادی افت می کند، لذا خونرسانی به تمامی اعضاء حیاتی بدن مختل می گردد، فشار خون شریانی بیمار کمتر از 80 میلی متر جیوه است و بیمار درجاتی از کاهش سطح هوشیاری پیدا می کند. این شرایط اصطلاحاٌ شوک با منشاء قلبی (Cardiogenic shock) گفته می شود که متاٌسفانه حتی با درمان صحیح و به موقع هم مرگ و میر بسیار بالائی دارد.

عارضه دیگری که خود را به صورت شوک قلبی نشان می دهد ایجاد پارگی در قسمتی از دیواره بطن چپ است که سبب مرگ ناگهانی بیمار می شود و اکثر آنها قبل از انتقال به مرکز درمانی متاٌسفانه فوت می شوند. هر نوع دیگری از پارگی قلب دیواره عضلانی بین دو بطن در گیر شود و لذا یک ارتباط غیر طبیعی بین بطن چپ و راست ایجاد شده و خون اکسیژن دار(تمیز) با خون بدون اکسیژن( کثیف) با همدیگر مخلوط می شوند.  بیش از یک چهارم این بیماران در ساعات اولیه زندگی خود را از دست می دهند و نتایج درمان جراحی به موقع این افراد نیز چندان رضایتبخش نیست.

یکی دیگر از مهمترین عواملی که سبب مرگ ناگهانی متعاقب انفارکتوس قلبی می شود بروز بی نظمی های شدید قلبی است که به علت کمبود خونرسانی و اکسیژن رسانی به ماهیچه قلب و سیستم هدایتی قلبی است. در این دسته از بیماران استفاده به موقع از دستگاه شوک (D. C shock)، که همگی آشنائی ظاهری با آن داریم سود بسیار زیادی دارد.

 

 

 

جراحی بای پس عروق کرونر: CABG

این جراحی شایع ترین عمل جراحی قلب است. در این عمل بر خلاف تصور عده ای که گمان می کنند عروق درگیر بیماری بطور کامل تعویض می شوند، با استفاده از یک رگ بین آئورت صعودی و قسمت سالم تر رگ درگیر پس از تنگی پلی زده می شود ( شکل X) هریک از این پل های عروقی را گرفت (Graft) می گویند. جهت برقراری این پل عروقی یا بای پس کردن رگ درگیر، هم می توان از عروق وریدی و هم عروق شریانی استفاده کرد. شایع ترین شریانی که تقریباٌ برای همه بیماران استفاده می شود شریان سینه ای داخلی سمت چپ یا اصطلاحاٌ) LIMA( Left Internal mammary Artery است. این شریان در پشت استخوان جناغ سینه قرار دارد و برای آماده کردن آن نیازی به برش پوستی اضافی وجود ندارد. شایع ترین وریدی هم که جهت CABG بکار می رود ورید صافن بزرگ است که در زیر پوست قسمت داخلی ساق و ران قرار دارد و جهت خارج کردن ورید و آماده کردن آن نیاز به برش پوستی اضافی است که طول این برش پوستی بستگی به تعداد گرفت و طول مورد نیاز از ورید صافن دارد. بجز این گرفت های عروقی، جراحان بسته به شرایط هر بیمار ممکن است از عروق دیگری نظیر شریان سینه ای داخلی راست و شریان رادیال استفاده کند. شریان رادیال در سمت ساعد قرار دارد و جهت خارج کردن آن نیاز به یک برش پوستی طولی اضافی در سطح کف دستی ساعد وجود دارد.

 

هدف از انجام جراحی بای پس کرونری چیست؟

هدف از CABG در بیمارانی که دچار تنگی عروق کرونر هستند و هنوز دچار انفارکتوس قلبی نشده اند، تامین خونرسانی کافی و جبران کاهش جریان خون در مسیر یک رگ تنگ یا مسدود شده است. در واقع با این عمل نه تنها علائم بیماران رفع می شود و کیفیت زندگی بیماران بهتر می شود بلکه تا حد زیادی از بروز حملات قلبی احتمالی و انفارکتوس میوکارد و عوارض آن جلوگیری می شود. اما در بیمارانی که دچار انفارکتوس قلبی شده اند و نیاز به CABG دارند، انجام عمل جراحی عمدتاٌ به منظور جلوگیری از حملات قلبی بعدی و بهبود کارآئی قلبی است. معمولاٌ در حاشیه قسمتی از عضله قلب که در اثر انفارکتوس دچار مرگ سلولی شده است سلول های عضلانی قابل توجهی وجود دارد که در صورت عدم تاٌمین خونرسانی مورد نیاز، دچار مرگ سلولی خواهند شد. لذا اگر چه جراحی بای پس کرونر نقشی در احیاء سلول های مرده ندارد ولی برای جلوگیری از گسترش فرایند مرگ سلولی نقش انکار ناپذیری دارد.

چه انتظاری از CABG باید داشت؟

اگر فکر کنیم که انجام جراحی بای پس کرونری، فرآیند آترواسکلروز را مهار می کند یا بیماری عروق کرونر بطور کامل معالجه می شود سخت اشتباه کرده ایم. همانطور که قبلاٌ اشاره شد روند آترو اسکلروز و بیماری عروق کرونر یک فرایند مزمن و دینامیک است و هنوز هیچ درمان قطعی جهت از بین بردن بیماری وجود ندارد. لذا باید توجه کرد که CABG تنها در بهبود علائم بیماری، جلوگیری از بروز عوارض بیماری و در نهایت بهبود کیفیت زندگی بیماران نقش بسزائی دارد. اما اگر انتظار داشته باشیم که پس از CABG دیگر خطری بیماران را تهدید نمی کند و می توانند به سیگار کشیدن خود ادامه دهند یا نیازی به رعایت مناسب رژیم غذائی و فعالیت فیزیکی مرتب وجود ندارد، راهی به خطا رفته ایم و از این عمل جراحی سود چندانی نبرده ایم. چرا که گرفت های عروقی هم ممکن است دچار تنگی و انسداد شوند که این احتمال در مورد گرفت های وریدی بیشتر از گرفت های شریانی است. علاوه بر این در صورت عدم کنترل مناسب عوامل خطر ساز بیماری و تداوم روند آترواسکلروز ممکن است تنگی های مهمی در مسیر عروق کرونر که قبلاٌ عاری از بیماری بارزی بودند نیز رخ دهد.

 

آمادگی های قبل از روز جراحی:

معمولاٌ بیمارانی که بطور سرپائی مراجعه کرده و کاندید جراحی بای پس کرونری بصورت غیر اورژانس شده اند روز قبل از عمل در بیمارستان بستری می شوند. در این فاصله از همه بیماران نوار قلبی و رادیوگرافی سینه و یک اکوکاردیوگرافی گرفته می شود. چند سی سی خون نیز جهت آزمایشات اولیه، تعیین گروه خونی و آماده کردن چند کیسه خون گرفته می شود. برخی اقدامات تشخیصی اضافی نیز ممکن است برحسب مورد انجام گیرد مثلاٌ برای بیمارانی که سابقه بیماری آسم دارند مهم است که ظرفیت های تنفسی شان با استفاده از دستگاهی به نام اسپیرومتری سنجیده شود و یا برای بیماران مسن جهت تشخیص تنگی احتمالی شریـان های گردنی اصلی از سونوگـرافی ویژه ای استفاده شود. برای بیمارانی که سابقه بیماری کلیوی و کبدی دارند و یا مبتلاء به دیابت هستند ممکن است نیاز به آزمایشات خونی تکمیلی و یا مکرر باشد و لذا بیماران نباید نگران خون گیری های مکرر باشند، چرا که حجم نمونه گیری ها به هیچ وجه سبب بروز کم خونی نمی شود.

باید توجه کرد که آگاهی پزشک معالج و متخصص بیهوشی از وجود هرگونه سابقه بیماری زمینه ای، بیماری قبلی و مصرف داروهای قلبی و غیر قلبی، مصرف دخانیات و مواد مخدر، اهمیت زیادی در سیر درمانی بیماران دارد. لازم است بیماران حداقل از دو هفته قبل از جراحی مصرف دخانیات را برای همیشه قطع کنند و در صورت مصرف آسپیرین بهتر است حدود یک هفته قبل از عمل با نظر پزشک معالج بطور موقت آن را قطع کرد.

 گاهی پزشک معالج با توجه به سابقه پزشکی بیمار و یا با استناد به یافته های تشخیصی قبل از جراحی و یا بعد از آن لازم می بیند با همکاران متخصص در رشته های دیگری نیز مشاوره کند، لذا همکاری بیماران با این گروه مشاور نیز در بدست آوردن نتیجه مطلوب درمانی حائز اهمیت است.

اصلاح موهای ناحیه سینه شکم، ناحیه تناسلی، و هر دو اندام تحتانی قبل از جراحی بای پس کرونری در جهت سهولت جراحی و کاهش خطر آلودگی های میکروبی و عوارض عفونی جراحی بسیار مهم است. اینکار بهتر است با ماشین های اصلاح ظریف و تنها چند ساعت قبل از عمل جراحی انجام شود. در صورتی که از تیغ های اصلاح یک بار مصرف استفاده می شود بایستی خیلی دقت کرد که از زخم کردن پوست به هر ترتیب جلوگیری شود.

استحمام شب قبل از عمل نه تنها موجب احساس راحتی بیماران می شود بلکه با کاهش تعداد اجرام میکروبی که به طور طبیعی در سطح بدن وجود دارند سبب کاهش عفونت های پس از جراحی می شوند. برای این استحمام استفاده از آب و صابون کافی است و عموماٌ نیازی به مصرف مواد گندزای دیگری نظیر بتادین نیست. چرا که شستشو با محلول های گندزا جزء اصول مهم جراحی است و درست قبل از شروع جراحی در اتاق عمل انجام می گیرد.

استرس قبل از جراحی یک واکنش طبیعی روانی است که شدت آن در افراد مختلف متفاوت است. اگر چه بخشی از این استرس ها با داروهای آرام بخش که شب قبل از عمل تجویز می شود مهار می گردد ولی آگاهی های بیماران و ارتباط با پزشک معالج در مورد روند درمان، حمایت های خانواده و باورهای دینی و در نهایت توکل به خداوند بزرگ نقش غیر قابل انکاری در این زمینه دارند.



تاریخ درج : ۱۳۹۶/۰۴/۱۹
زمان درج : ۱۲:۲۰
دفعات کلیک شده: 34


آدرس: انجمن جراحان قلب ایران تهران، بلوار میرداماد، جنب پمپ بنزین، خیابان کازرون شمالی، کوچه نیک رای، پلاک چهار، طبقه دوم کد پستی: ۱۹۱۹۹۱۳۵۳۴ تلفن: ۲۲۲۷۹۷۴۳-۲۶۴۰۱۳۴۰-۲۶۴۰۱۳۴۱ نمابر: ۲۲۲۷۹۷۴۳